様式第1号(第2条関係)
浄化槽清掃業許可申請書

年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
	
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地・名称・代表者氏名	
　浄化槽法第35条第1項の規定により，浄化槽清掃業の許可を受けたいので，次のとおり申請いたします。	
住所	　	
代表者氏名・生年月日	年　　月　　日生	
営業所の所在地名称	　	
営業区域	　	
作業員数	　	
事業の用に供する車両の種類及び数量	登録番号	種類	器材	
	　	l積載	　	
取扱料金	　	
添付書類
　1　住民票抄本及び履歴書(法人にあっては，定款又は寄附行為及び登記簿の謄本)
　2　浄化槽に関する専門的知識及び技能を有することを証明する証書の写
　3　設備並びに器材の用途別の品目及び数量
　4　事業所付近の見取図
　5　事業所の敷地建物及び施設の配置図
　6　その他市長が必要と認める書類