様式第4号(第5条関係)
浄化槽清掃業廃業(休止)届

年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
	
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地・名称・代表者氏名	
　　　　　年　　月　　日付け　指令第　　　　号で許可を受けた浄化槽清掃業を廃業(休止)したいので，鹿嶋市浄化槽清掃業に関する条例施行規則第5条の規定により届け出ます。	
許可番号	　	
許可期間	　	
廃業(休止)をする予定年月日	　	
廃業(休止)の理由	　	
その他	　	
添付書類
　許可証・従業員証