様式第9号(第8条関係)
浄化槽清掃業許可証再交付申請書

年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
	
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地・名称・代表者氏名	
　鹿嶋市浄化槽清掃業に関する条例施行規則第8条の規定により，下記のとおり申請します。	
許可番号	年　　　　指令第　　　　号	
許可年月日	　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
再交付の区分	　	
再交付の理由	　	
添付書類
　損傷による場合は，その許可証