様式第4号(第9条関係)
一般廃棄物処理業務廃止(休止)届

年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
	
　	法人にあっては，主たる事業者の所在地・名称・代表者氏名	
　鹿嶋市廃棄物の処理及び清掃に関する条例施行規則第9条の規定により下記のとおり届け出します。	
許可番号	　　　　年　　　　指令第　　　　号	
許可年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
取扱廃棄物の種類	　	
処理業務の内容	　	
営業の区域	　	
廃止(休止)の年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
廃止(休止)の理由	　	
添付書類

　1　許可証　　2　身分証