様式第２号（第５条関係）
プラン兼事業等利用申込書
ＩＤ		プラン作成日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
※作成回	□初回　　　　□再プラン（　　　　）回目	プラン作成担当者		

ふりがな		性別	□男性　□女性　　□（　　　　　　　）	
氏名		生年月日	　　　　年　　　月　　　日　（　　　　歳）	
■解決したい課題
	
■目標（目指す姿）※　＜本人が設定＞
長期目標	本プランにおける達成目標	
		
■プラン※　＜法に基づく事業等だけでなく、自立相談支援機関や関係機関等が行うことや、本人が行うことも含めて記入＞
実施すること
(本人・家族等・自立相談支援機関・その他関係機関)	備考（関係機関・期間・頻度など）	　法に基づく事業等
（該当時○）	

			

			

			

様式第２号（第５条関係）
■法に基づく事業等※
メニュー	利用有無	支援方針（期間・実施機関・給付額等）	
１	住居確保給付金	□有□無	支給期間　　　　年　　　月～　　　年　　　月　　　ヵ月 給付額　　　　円/月
□申込中　□既受給　□申込予定　　備考(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
２	一時生活支援事業	□有□無	支援期間　　　　　年　　　　月　　　　日　～　　　　　年　　　　月　　　　日
□申込中　□既利用　□申込予定　　備考(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
３	家計相談支援事業	□有□無	支援期間　　　　　年　　　　月　～　　　　　年　　　　月
備考(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
４	就労準備支援事業	□有□無	支援期間　　　　　年　　　　月　　　　日　～　　　　　年　　　　月　　　　日
備考(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
５	認定就労訓練事業	□有□無	□雇用型　□非雇用型
支援期間　　　　　年　　　　月　　　　日　～　　　　　年　　　　月　　　　日
備考(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
６	自立相談支援事業による就労支援	□有□無		
■その他関連する事業等※
メニュー	利用有無	支援方針（期間・実施機関・給付額等）	
生活福祉資金等による貸付	□有□無		
生活保護受給者等就労自立促進事業	□有□無		
■プランの期間と次回モニタリング（予定）時期
※プラン期間	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日まで	次回モニタリング時期	　　　　　　年　　　　　月	
■プランに関する本人同意・申込署名欄
鹿嶋市長　様
私は、　□上記のプランに基づく支援について同意します。
□法に基づく事業（上記３，４，５）の利用を申し込みます。
　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　本人署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

＜支援調整会議・支援決定＞
※支援調整会議開催日	①　　　 　年　　 月　　 日
②　　　 　年　　 月　　 日
③　　　 　年　　 月　　 日	※支援決定・確認	□支援決定（法に基づく事業（上記3,4,5））
□確認（法に基づく事業（上記3,4,5）以外）
（決定・確認日：　　　　　　年　 　月　　　日）	
＜備考＞

＜必要添付書類＞
□インテーク・アセスメントシート
□その他添付書類（法に基づく事業等の利用にあたって必要とする添付書類）