様式第3号(第11条関係)
　	※整理番号	　	

無線従事者	選(解)任届
	
年　　月　　日　
　　　　　　　　様
届出者　郵便番号　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり	無線従事者	を選(解)任したので，電波法	第39条
第59条	の規定により届け	
ます。
記
　無線局の種別等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日現在
主任	(ふりがな)
氏名	資格	選任年月日	業務経歴	住所	
		免許証の番号				
　	　	　	　	　	　	
		　				
　	　	　	　	　	　	
		　				
　	　	　	　	　	　	
		　				
　	　	　	　	　	　	
		　				
　	　	　	　	　	　	
		　				
　	　	　	　	　	　	
		　				
　	　	　	　	　	　	
		　				
　	　	　	　	　	　	
		　				

　	※整理番号	　	

主任	(ふりがな)
氏名	資格	選任年月日	業務経歴	住所	
		免許証の番号