様式第1号(第7条関係)
年　　月　　日　
　鹿嶋市長　　　　様
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
住所　鹿嶋市　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
鹿嶋市貸出公用車使用許可申請書兼誓約書
　鹿嶋市防犯パトロール車等の貸出しに関する規則第7条第1項に基づき，下記のとおり申請及び誓約します。
記
使用日時	年　　月　　日　午	前・後　　時　　分から
前・後　　時　　分まで	
希望する使用車両	車名	　	
	登録番号	　	
使用の目的
(具体的に)	　	
行き先	　	
運転者	氏名	　	住所	　	
乗車人数	名	同乗者
(すべて記入)	　	
設備の有無	有(具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	無	
使用に関する誓約書	　鹿嶋市防犯パトロール車等の貸出しに関する規則に基づき，次の事項を確認の上，借り受けます。
1　使用期間中は，道路交通法を遵守し，安全運転をします。
2　使用者の重大な過失により万一事故等で使用車両を損傷，又は第三者に損害を与えた場合，市が加入している自動車保険で補てんされない部分について，使用者の負担とします。運転者及び搭乗者保険には加入していないので，自損事故の場合は，自己責任で対応します。
3　貸出公用車に積載した荷物等の損害，破損，事故等については，すべて使用者の負担とします。
4　その他事故等に際し，鹿嶋市に一切の迷惑及び損害をかけません。
〈参考〉鹿嶋市が加入している任意保険(損害賠償責任額)	
	　	　	保険金額	免責金額	　	
		車両	1事故につき　共済責任額	1万円未満		
		対人	1名につき　無制限	1万円未満		
		対物	1事故につき　500万円	1万円未満		
		搭乗者	なし	　		
	　	
※　添付書類　運転者の免許証の写し，青色防犯パトロール実施者証の写し