様式第3号(第13条関係)
年　　月　　日　
　鹿嶋市長　　　　様
団体名　　　　　　　　　　　　
住所　鹿嶋市　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
貸出公用車事故届出書
　鹿嶋市防犯パトロール車等の貸出しに関する規則第13条第1項の規定により(人身・物損)事故を起こしましたので下記のとおり届け出ます。
記
使用車両	車名	　	
	登録番号	　	
事故発生日時場所	日時	　　　　年　　月　　日　　午(前・後)　　時　　分	
	場所	　	
事故現場見取図	　	
事故発生状況及び傷害等の状況	運転者　氏名　　　　　　　　　　　　	
過失割合に対する意見	当方　　　　　　　％	相手方　　　　　　　％	
相手方連絡先	住所
氏名
電話番号
自動車登録番号
車名・型式・年式	
備考