様式第4号(第13条関係)
年　　月　　日　
　鹿嶋市長　　　　様

団体名　　　　　　　　　　　　
住所　鹿嶋市　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

貸出公用車き損等届出書

　鹿嶋市防犯パトロール車等の貸出しに関する規則第13条第3項の規定により(き損・亡失)しましたので下記のとおり届け出ます。

記

使用車両	車名	　	
	登録番号	　	
き損又は亡失の日時場所	日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分	
	場所	　	
き損又は亡失の状況	※　き損又は亡失した所に○を付けてください。

※　具体的にご記入ください。

運転者　氏名　　　　　　　　　　　　	
補償方法	　	
備考