様式第3号(第5条関係)

住居番号	設定
変更
廃止	申請書	

年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　鹿嶋市住居表示に関する条例第3条第2項の規定に基づき，次のとおり申請します。
氏名・名称又は施設の名称	　	
住所
居所
施設の場所	の表示	　	
設定・変更・廃止の別	　	
上記理由	　	
1　建物等の平面図	2　主な出入口から道路までの略図を書いてください。	

処理	住居番号表示板交付	住居番号設定通知書発送	住居表示台帳登載	対照表	
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