様式第４号（第２条関係）

住居確保報告書

　私は、下記のとおり住居を確保することができましたので、賃貸借契約書の写し及び新住所における住民票の写しを添付して報告します。

　　　鹿嶋市長　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　ﾌﾘｶﾞﾅ
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
	
入居した賃貸住宅	

	名称		

	住所	〒		
	入居日	　　　　　年　　　月　　　日		
　	
総合支援資金(住宅入居費)（鹿嶋市社会福祉協議会による貸付け）を利用した場合	

	初期費用の貸付実行日
（資金振込日）	　　　　　年　　　月　　　日

	
（注意事項）
　１　この報告書は、入居日から７日以内に、住居確保給付金支給申請の手続を行った鹿嶋市福祉事務所（自立相談支援機関）に、入居した賃貸住宅の賃貸借契約書の写し及び新住所における住民票の写しを添付して提出してください（郵送可）。
　２　住居確保給付金の支給の対象となった賃貸住宅に入居しない場合又は支給期間内に退去する場合は、既に支給した給付の返還義務が生じることがあります。入居できない又は退去しなければならないやむを得ない事情が発生した場合は必ず事前に鹿嶋市福祉事務所（自立相談支援機関）に相談してください。