様式第１０号（第４条関係）

住居確保給付金変更支給申請書

私は、　　　　年　　月　　日第　　　　号により、住居確保給付金の支給の決定を受けましたが、必要書類を添えて、変更支給申請します。

　　　　　　　　　　年　　月　　日
　鹿嶋市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　フリガナ
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　
	
変更理由	

変更理由

	
（例）
・家賃が別添の契約書のとおり変更となったため。
・貸主の責による転居のため
（現在居住している賃貸住宅は＿＿月＿＿日に退去します）

	

　　	
添付書類	

１　家賃変更の場合
　　変更契約書等家賃の変更を証する書類

２　収入減少の場合（賃貸住宅の家賃額の一部支給を受けている方）
　　　　申請者及び申請者と同一の世帯に属する者のうち収入がある者について収入が確認できる書類の写し

３　転居した場合
　・貸主の責又は自立相談支援機関等の指導による転居であることが確認できる書類の写し
　・入居住宅に関する状況通知書（様式第５号）
・転居先の賃貸借契約書等の写し