様式第1号(第2条関係)
高額療養費借入申請書
年　　　月　　　日
　　鹿嶋市長　様

借入申請書(世帯主)　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
代理人　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　高額療養費を借り入れたいので，下記のとおり申し込みます。

借人申請金額	　	
療養者氏名	男

女	生年月日	年　　月　　日　	
		申込者との続柄	　	
傷病名	　	借入申込にかかる療養期間	　　　年　　月　　日から

　　　年　　月　　日まで	
病院等の名称及び住所	名称	　	
	住所	　	
添付書類	病院等の証明書	

　	決裁	年　　月　　日	部長	次長	課長	副参事	課長補佐	係長	係