様式第2号(第2条関係)
　(医療機関からの証明書)
証明書

年　　月　　日　

　　病院等の所在地
　　名称・氏名

　下記のとおり国民健康保険診療したことを証明します。
療養を受けた者の氏名	　	被保険者証	記号	　	
			番号	　	
診療の月	　　　　　　年　　　月分	
国民健康保険対象総点数　①	　	　	　	拾　万　千	百　拾　点	　	
上記のうち公費負担分	結予
精保	②	　	　	　	拾　万　千	百　拾　点	　	
差引点数(①－②)　③	　	　	　	拾　万　千	百　拾　点