様式第3号(第3条関係)
高額療養費貸付	承認
不承認	通知書	
年　　月　　日

　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった高額療養費の貸付けについて，下記のとおり承認(不承認)したので通知します。
記
(1)　療養を受けた者の氏名	　	
(2)　国保診療総費用額(推計)	　	
(3)　高額療養費支給見込額	　	
(4)　貸付決定額((3)×0.9)	　	
(5)　償還方法	一時償還とする。	
(6)　償還期限	高額療養費の支払日までとする。	
(7)　貸付金交付場所	鹿嶋市役所(国保年金課扱)	
貸付不承認の理由	　	
注意　貸付金を受け取る日には，次のものを持参してください。
　　　1　本通知書
　　　2　同封の借用証，代理受領委任状