様式第4号(第4条関係)
高額療養費貸付金借用書
　	金	百万	拾　万　千	円
000
	
上記の金額を高額療養費の一部負担金の支払資金として，借用いたしました。
償還期限	高額療養費の支給日まで	
償還方法	一時償還とする	
診療の月	　　　　　年　　　　月	
医療機関名	　	
　なお，借受金額が，上記療養に係る高額療養費の額を超えた場合は，償還と同時に返済いたします。

年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

借受人　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
署名