様式第5号(第4条関係)

高額療養費代理受領委任状

　私は，鹿嶋市長を代理人と定め，高額療養費貸付金の受領及び償還に関する一切の権限を委任します。

　　　　年　　月　　日

委任者(世帯主)　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
署名