様式第7号(第6条関係)

高額療養費借受人	氏名
住所	変更届	

年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

届出人　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　高額療養費借受人の	氏名
住所	を変更したいので，下記のとおり届出します。	

記

　	被保険者証記号番号	　	
借受人	　	変更前	変更後	
	氏名	　	　	
	住所	　	　	
変更年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日