様式第8号(第6条関係)

高額療養費借受人死亡届
年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

届出人住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
借受人との続柄　　　　　　　

　高額療養費借受人が死亡したので，下記のとおり届け出ます。

記

　	被保険者証記号番号	　	
借受人	住所	　	
	氏名	　	
	死亡年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
借受金の債務承継者	住所	　	
	氏名