様式第9号(第7条関係)

高額療養費貸付基金台帳
基金の額	円	議決年月日
設置年月日	年　　月　　日
年　　月　　日	
年月日	摘要	増加	減少	現在高	取扱者	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
備考　1　異動のつど記入すること。
　　　2　永年継続して記録すること。