様式第１号(第４条関係)

診療(調剤)報酬明細書の開示請求書

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

開示請求者欄	氏名	(フリガナ)	男女	年　　月　　日　生	
	住所	〒　　　―
　　　　都道府県　　　　　郡市区　　　　　町村
(電話)　　　―　　　―　　　　　	
	受診者との関係	1　本人　2　(未成年者・成年被後見人の)法定代理人
3　その他の代理人(保護者，推定相続人，任意代理人)	
	開示(交付)の方法	1　窓口交付を希望	2　郵送による交付を希望	
	＊遺族の氏名及び生年月日	(フリガナ)	年　　月　　日　生	
※　「氏名」欄は，必ず開示請求者本人が署名してください。
※　「住所」欄は，開示請求者が提示又は提出した書類等に記載された現住所を記入し，また，地番，アパート名等まで詳しく記入してください。
※　＊印欄は，開示請求者が，受診者の推定相続人の場合のみ記入してください。

　次のとおり診療(調剤)報酬明細書の開示(交付)を請求します。
本人(受診者)欄	氏名	(フリガナ)	男女	年　　月　　日　生	
	住所	〒　　　―
　　　　都道府県　　　　　郡市区　　　　　町村
(電話)　　　―　　　―　　　　　	
	診療時における被保険者証の記号番号	世帯主・世帯員の別	＊世帯員である場合については世帯主の氏名及び生年月日	
	　	1　世帯主　2　世帯員	氏名：
年　　月　　日生	
	＊被保険者証の記号番号が不明の場合のみ記入してください。	住所	世帯主	
※　受診当時の氏名を記入してください。
※　開示請求者が本人の場合は，「氏名，生年月日及び住所」欄の記入は必要ありません。
診療年月	診療報酬明細書等区分	
年　　　月診療分	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　　月診療分	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　　月診療分	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　　月診療分	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
保険医療機関等名	　	所在地	　	
保険薬局名	　	所在地	　	
受付日付印	受領者(開示請求者)署名

※受領の際にご記入ください。	
※以下の各欄は記入する必要がありません。
A
本人確認書類	1　運転免許証　2　旅券(パスポート)　3　個人番号カード
4　身分証明書(官公庁等の写真付)　5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	6　国民健康保険被保険者証　7　健康保険被保険者証　8　後期高齢者医療被保険者証
9　国民年金証書(手帳)　　　10　身体障害者手帳
11　写真付身分証明書(学生証，会社)　12　写真付公の機関が発行した資格証明書
13　その他(　　　　　　　　　　　　　)	

B
法定代理人の確認書類	1　戸籍謄本(抄本)　　　　　　　2　住民票
3　後見開始の審判を受けたことを証する書面
4　家庭裁判所の証明書　　　　　5　その他(　　　　　　　　　　　　　)	

C
その他の代理人の確認書類	1　戸籍謄本(抄本)　　　　　　　2　住民票
3　重度の心身障害により意思表示ができないことを証明する書類
4　推定相続人であることを証明できると市長が認める書類
5　本人の自署のある委任状で，本人が来庁できない理由を具体的に記載したもの	

診療報酬明細書等摘要欄	
整理番号	　―	　―	　―	　―	　―	
	　―	　―	　―	総枚数　　　　　　　　　枚