様式第3号(第5条関係)

年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

保険医療機関等名　　　　　　　　　　　　

(主治医名　　　　　　　　　　　)　

診療(調剤)報酬明細書の開示について(回答)

(受診者)　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で照会のありました　　　　　　　　　　様に係る診療(調剤)報酬明細書の開示について，下記のとおり回答します。

記

診療年月	開示の適否の区分	診療報酬明細書等区分	
年　　　月診療分	1　開示　　2　部分開示　　3　不開示	入．外．歯．調．他	
年　　　月診療分	1　開示　　2　部分開示　　3　不開示	入．外．歯．調．他	
年　　　月診療分	1　開示　　2　部分開示　　3　不開示	入．外．歯．調．他	
年　　　月診療分	1　開示　　2　部分開示　　3　不開示	入．外．歯．調．他	

※なお，部分開示の場合には，当該不開示部分を消し込んだ診療(調剤)報酬明細書を添付しております。