様式第3号(第7条関係)
私有道路敷地寄付申出書
年　　月　　日　
　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様
申出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　

　次のとおり私有道路敷地の寄付を申し出ます。

1　場所

2　私有道路敷地　　延長　　　　　　　　　　　　　メートル
　　　　　　　　　　最大幅員　　　　　　　　　　　　　メートル
　　　　　　　　　　最小幅員　　　　　　　　　　　　　メートル
　　　　　　　　　　形態(通り抜け道路・行き止まりの道路・その他　　　　)

3　土地の表示
所有者	所在地	地番	地目	地積	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

4　寄付の理由

5　添付書類
　(1)　案内図
　(2)　公図の写し
　(3)　地積測量図
　(4)　全部事項証明書(土地)
　(5)　道路敷地寄付契約書(様式第5号)
　(6)　登記承諾書
　(7)　登記原因証明情報
　(8)　申出人(土地所有者)の印鑑登録証明書(法人の場合は，印鑑証明書及び資格証明書)
　(9)　側溝その他道路の付属物で道路の機能上必要なものを寄付することについて当該付属物の所有者全員の同意書