様式第2号(第3条関係）
低体重児出生届
乳児	ふりがな	　	個人番号	　	
	氏名	　			
	現在地	郵便番号
(電話　　　　　　　　)　　	
	出生場所
(医療機関名)	
(電話　　　　　　　　)　　	
	出生日時	年　　　月　　　日　	午前
午後	　　　時　　分　	
	在胎週数
(妊娠期間)	　　　　　週　　　　日　　第　子，単胎／多胎(　　胎)	
	出生時の体重・身長	　　　　　　グラム　　　　センチ	性別	男・女	
産婦	ふりがな	　	個人番号	　	
	氏名及び年齢	(　　　歳)　			
	住所地
(住民票所在地)	郵便番号
	
	居住地
(住所地と異なる場合)	郵便番号
	
	連絡可能な電話番号	　	
参考事項	(お子さんの様子や心配なこと，相談したいことなどを記入して下さい。)	
　母子保健法第18条に基づき，低体重児の出生を届け出ます。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　届出者住所　　郵便番号
　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　氏名　
　　　　　　　　　　乳児との関係
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様	

　記載上の注意
　　・「現在地」の欄は，現在所在する場所を記入してください。病院等に入院しているときは，その住所を記入してください。
　　・「住所地」の欄は，住民票上の住所を記入してください。
　　・「居住地」の欄は，現在居住している住所を記入してください。帰省等している場合は帰省先等を記入してください。