様式第3号(第7条関係)
養育医療給付申請書	
本人	ふりがな	　	男・女	　生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　				
	住所地
(住民票所在地)	郵便番号
	　個人番号	　	
	現在地
(住民票と異なる場合)	郵便番号
	
扶養義務者	ふりがな	　	本人との続柄	　	
	氏名	　			
	住所地
(住民票所在地)	郵便番号
	
	電話番号	　	個人番号	　	
被保険者証等の記号及び番号	　	
保険者等の名称	　	
希望指定養育医療機関の名称及び所在地
(所在地は本人現在地と同じ場合は省略可能)	　	
備考	　	
　別紙関係書類を添えて上記のとおり養育医療の給付を申請します。

　　　申請者住所　　郵便番号

　　　本人との続柄
　　　申請者氏名　

　　　電話番号
　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様	
申請受付年月日	　	決定年月日	　	
　記載上の注意
　　・「住所地」の欄は，住民票上の住所を記入してください。

　　・「現在地」の欄は，現在所在する場所を記入してください。病院等に入院しているときは，その住所を記入してください。
　　・「居住地」の欄は，現在居住している住所を記入してください。帰省等している場合は帰省先等を記入してください。