様式第5号(第7条関係)
　　　　　　　　　世帯調書	※階層区分	
児童の属する世帯構成	構成員名	続柄	性別	生年月日	個人番号	職業
(勤務先)	備考	
	　	本人	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
世帯外扶養義務者	氏名	　	　	　	　	　	　	
	住所							

証明欄

(1)	　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記の者は，生活保護法による被保護者であることを証明します。
　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　福祉事務所長	
被保護者であることの証明		
(2)	世帯構成員名
(世帯外扶養義務者を含む)	市町村民税	所得税	所得税年額	
市町村民税及び所得税の課税証明	　	非課税・課税　所得割
　　　　　　　均等割	非課税・課税	円	
	　	非課税・課税　所得割
　　　　　　　均等割	非課税・課税	円	
	　	非課税・課税　所得割
　　　　　　　均等割	非課税・課税	円	
	　	非課税・課税　所得割
　　　　　　　均等割	非課税・課税	円	
	　	非課税・課税　所得割
　　　　　　　均等割	非課税・課税	円	
	　	非課税・課税　所得割
　　　　　　　均等割	非課税・課税	円	
　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　鹿嶋市長	

記載上の注意
　世帯調書関係
　1　世帯構成員とは，児童本人と生計を共にしている者であり，本人を含めた全員を記入してください。
　2　続柄は，児童本人から見た続柄を記入してください。
　3　世帯構成員中，本人以外の児童が養育医療の給付を受けているとき又は受けることが決定しているときは，その旨を備考欄に記入してください。
　4　世帯外扶養義務者欄には，世帯構成員以外で現に児童本人に対し扶養を行っている扶養義務者がいる場合のみ記入してください。
　5　※印の欄は，記入しないでください。