様式第6号(第7条関係)
養育医療	移送
継続	承認申請書	
受療者氏名	　	医療券番号	　	
担当医師の意見	移送	移送区間	　	
		移送方法	　	
		移送年月日	　	
		移送を必要と認める事由	　	
	継続	医療券有効期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
		延長期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
		継続を必要と認める事由	　	
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　指定養育医療機関の所在地
　　　　　　　　郵便番号
　　　　　　　　名称
　　　　　　　　電話番号

　　　　　　　　担当医師名	
やむを得ない理由で事後において申請するときはその理由	　	
　　　　上記のとおり申請します。

　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　申請者住所　郵便番号

　　　　　　　　氏名　

　　　　　　　　電話番号

鹿嶋市長　　　　　　　　　　様　　　　　　　	
申請受付年月日	　	決定年月日