様式第9号(第9条関係)
養育医療券再交付申請書	
受給者番号	　	受療者氏名	　	
受療者の性別	男　・　女	生年月日	年　　　月　　　日	
扶養義務者氏名	　	受療者との続柄	　	
扶養義務者住所	　	
被保険者証等の記号及び番号	　	保険者名	　	
再交付を申請する事由	　1．紛失　　　　2．破損　　　　3．汚損
　4．その他	

　上記のとおり養育医療券の再交付を申請します。

　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号　　　　　　―　　　―　　　　　　)　　　

　　　鹿嶋市長　　　　　　　　　様