様式第12号(第8条，第11条関係)
養育医療停止報告書	
　	受療者氏名	　	医療券番号	　	　	
			医療券交付年月日	年　　　　月　　　　日		
	医療開始年月日	年　　　　月　　　　日	医療停止年月日	年　　　　月　　　　日		
	停止事由	　　治ゆ　　　死亡　　　転院　　　その他		
	医療費総額	円	負担額
医療保険等	円	差引額	円		
	退院時の状況	体重	　		
		　		
	備考　指定養育医療機関に入院された未熟児が，次のいずれか一以上の状態に達したときは，医師の総合的な判断にもとづいて，その未熟児を退院させるものとする。
　　1　体重が2,500gを超えたとき
　　2　哺乳が十分行えるようになったとき
　　3　体温が正常(摂氏37度前後)になったとき		
　上記のとおり報告します。
　　　　　年　　月　　日

指定医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　鹿嶋市長　　　　　　　　様