様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

申請者代表　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

公共下水道設置申請書

　鹿嶋市公共下水道設置基準要綱第4条の規定に基づき，次のとおり必要な書類を添えて申請します。
　なお，公共下水道施設が完成し供用を開始したときは，速やかに排水設備を設置し公共下水道の使用を開始します。また，市の請求に基づき受益者負担金の支払いをいたします。

記

1　申請箇所
　　　私道の位置
2　添付書類
　(1)　公共下水道設置承諾書
　(2)　位置図
　(3)　平面図及び土地所有者区画図
　(4)　公図，地籍測量図，登記事項証明書

公共下水道設置申請者名簿
住所	氏名	電話番号