様式第4号(第12条関係)
(表面)
障害児福祉手当

特別障害者手当	認定通知書	
受給者氏名	　	
受給者住所	　	
支給手当月額	　	
支払場所	円	支給開始年月	年　　月から　　	
　	　	　	
　　　　　年　　月　　日付けで請求のありました	障害児福祉手当

特別障害者手当	の受給資格につ	
いては，上記のとおり認定しましたので通知します。

　　　　　年　　月　　日

鹿嶋市福祉事務所長　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　様	
　◎　裏面の注意をよく読んでください。

(裏面)
1　障害児福祉手当・特別障害者手当(福祉手当)は，2月，5月，8月，11月の年4回，それぞれの月の前月までの分をまとめて支払うこととなっています。
　　また，支払日は，当該支払月の10日(休日，日曜日又は土曜日に当たるときは，前日)となりますので，この通知書と印鑑を持参のうえ，所定の支払場所で支払を受けてください。
2　この手当等を受けるには，毎年8月11日から9月10日の間に，あなたやあなたの扶養義務者等についての前年の所得状況を届け出る必要があります。
3　あなたの氏名や住所など変更したときは，14日以内に福祉事務所に届けてください。
4　この認定に不服があるときは，この通知書を受けた翌日から起算して3ヶ月以内に，書面で，茨城県知事に対して審査請求をすることができる。
5　処分の取消しの訴えは，この通知を受けた日(上記の審査請求をした場合にあっては，当該審査請求の裁決の送達を受けた日)の翌日から起算して6ヶ月以内に，鹿嶋市を被告として(訴訟において鹿嶋市を代表する者は鹿嶋市長となります。)，処分の取消しの訴えを提起することができます。