様式第1号(第3条関係)

鹿嶋市障がい者通所施設松の木学園通所許可申請書

年　　月　　日　　

　指定管理者　様

　鹿嶋市障がい者通所施設松の木学園に通所したいので，次のとおり申請します。
　なお，通所に際しては，鹿嶋市障がい者通所施設松の木学園設置及び管理に関する条例，同条例施行規則及びこれに基づく指示に従います。
申請者	住所	
	氏名	生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
扶養義務者	住所	職業	　	
	氏名	続柄	　	電話	(　　　)
(　　　―　　　　　　)	
備考