様式第3号(第5条関係)

誓約書

年　　月　　日

　　指定管理者　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
通所者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　
扶養義務者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　鹿嶋市障がい者通所施設松の木学園への通所に際しては，諸規定を守り，これに反したときは，退所を命ぜられても異議のないことを誓います。