様式第4号(第6条関係)

鹿嶋市障がい者通所施設松の木学園退所・休所届

年　　月　　日　　

　指定管理者　様

　鹿嶋市障がい者通所施設松の木学園を退所・休所したいので届け出ます。

住所　　　　　　　　　　　　
通所者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　
扶養義務者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

退所理由	　	
休所理由	休所期間
　　(　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日)	
備考