様式第10号(第2条関係)
医療券交付処理簿
　(　　年　　月分)
受給者番号	交付年月日	診療月	ケース番号	受療者番号	居住町村名	受療機関名	診療別	単独併用	単給併給	有効期間	本人支払額	交付方法	交付職員名	受領者名	備考