様式第12号(第4条関係)
生活保護法による保護申請書
現在住んでいるところ	現在のところに住み始めた時期	※福祉事務所受付年月日	
	明
大
昭
平	年　　　月　　　日		
家族の状況	人員	氏名	個人番号	続柄	性別	年齢	生年月日	学歴	職業	健康状態	　	
	1	　		世帯主	　	　	　	　	　	　		
	2	　		　	　	　	　	　	　	　		
											※町村役場受付年月日	
	3	　		　	　	　	　	　	　	　		
	4	　		　	　	　	　	　	　	　		
	5	　		　	　	　	　	　	　	　		
											　	
	6	　		　	　	　	　	　	　	　		
	7	　		　	　	　	　	　	　	　		
	8	　		　	　	　	　	　	　	　	　	
家族のうち別なところに住んでいる者があるときはその名前と住んでいるところ			
資産の状況(別添1)	収入の状況(別添2)	関係先照会への同意	(別添3)		
れる者の状況
援助をしてく	世帯主又は家族との関係	氏名	住所	今まで受けた援助及び将来の見込		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
保護を申請する理由(具体的に記入してください。)		
上記のとおり相違ないので，生活保護法による保護を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話(　　　　　　　　)　　
保護を受けようとする者との関係　　
　　鹿嶋市福祉事務所長　　　　様		

　(記入上の注意)
1　※印欄には記入しないでください。
2　申請者と保護を受けようとする者が異なる場合には，別添の書類は保護を受けようとする者に記入してもらってください。
3　不実の申請をして不正に保護を受けた場合，生活保護法第85条又は刑法の規定によって処罰されることがあります。
　(注)　この申請書は開始，変更いずれの場合にも用いるものとし，変更申請の場合は，変更にかかる事項を記入させ，別添1から3のうち必要なものを添付させること。
(別添1)
(表面)
資産申告書
　　鹿嶋市福祉事務所長　　　　様
年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　　
　　現在の私の世帯の資産の保有状況は，下記のとおり相違ありません。
　1　不動産
土地	(1)　宅地

(2)　田畑

(3)　山林
　　　その他	有・無　有・無　有・無	延面積	所有者氏名	所在地	抵当権	
			　	　	　	有・無 有・無 有・無	
建物	　居住用	持家

借家・借間
　いずれかを○で囲んで下さい	延面積	所有者氏名	所在地	抵当権	
			　	　	(家賃　　　　　　円)	有・無　　有・無	
	(2)　その他	有・無					
　2　現金・預貯金，有価証券等
現金	有・無	円	
預貯金	有・無	預金先	口座番号	口座氏名	預貯金額	
		　	　	　	　	
有価証券	有・無	種類	額面	評価概算額	
		　	　	　	
　(記入に当たっては裏面の記入上の注意をよくお読み下さい。)
(裏面)
生命保険

その他の保険	有・無　　有・無	契約先	契約金	保険料	
		　	　	　	
　3　その他の資産

自動車

(自動2輪を含む)	有・無	使用状況	所有者氏名	車種	排気量	年式	
		使用

未使用	　	　	　	　	
貴金属	有・無	品名	
その他高価なもの	有・無		
　4　負債(借金)
有　・　無	金額	借入先	
	　	　	
　(記入上の注意)
　　(1)　この申告書は，保護を受けようとする者が記入して下さい。
　　(2)　資産の種類ごとにその有無について○で囲んで下さい。土地については借地等の場合も記入して下さい。
　　(3)　有を○で囲んだ資産については，下記に従って記入して下さい。
　　　①　同じ種類の資産を複数所有している場合は，そのすべてを記入して下さい。
　　　②　有価証券は，例えば「株券，国債」等と記入し，その評価概算額は現在売却した場合のおおよその金額を記入して下さい。
　　　③　貴金属は例えば「ダイヤの指輪」等を記入して下さい。
　　(4)　書ききれない場合は，余白に記入するか又は別紙に記入の上添付して下さい。
　　(5)　不実の申告をして不正に保護を受けた場合，生活保護法第85条又は刑法の規定によって処罰されることがあります。
(別添2)
(表面)
収入申告書
鹿嶋市福祉事務所長　　　　様
年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　　
　　私の世帯の総収入は，下記のとおり相違ありません。
　1　働いて得た収入
働いている者の名前	仕事の内容勤め先(会社名)等	区分	当月分

(見込額)	前3か月分	
				(　)月分	(　)月分	(　)月分	
　	　	収入	　	　	　	　	
		必要経費①	　	　	　	　	
		就労日数	　	　	　	　	
　	　	収入	　	　	　	　	
		必要経費②	　	　	　	　	
		就労日数	　	　	　	　	
　	　	収入	　	　	　	　	
		必要経費③	　	　	　	　	
		就労日数	　	　	　	　	
必要経費
(前月分)の主な内容	①	
	②	
	③	
　2　恩給・年金等による収入(受けているものを○で囲んで下さい。)
有・無	国民年金，厚生年金，恩給，児童手当，児童扶養手当，特別児童扶養手当，雇用保険，傷病手当金，その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	収入額	月額　　　　　　　　　円

年額　　　　　　　　　円	
　3　仕送りによる収入(前3か月間の合計を記入して下さい。)
有　・　無	　	内容	仕送りした者の氏名	
	仕送りによる収入	円	　	
	現物による収入	　　米，野菜，魚介
(もらったものを○で囲んで下さい。)	　	
　(記入に当たっては裏面の記入上の注意をよくお読み下さい。)
(裏面)
　4　その他の収入(前3か月間の合計を記入して下さい。)
有　　・　　無	　	内容	収入	
	生命保険等の給付金	　	円	
	財産収入
(土地，家屋の賃貸料等)	　	円	
	その他	　	円	
　5　その他将来において見込みのある収入(上記1～4に記入したものを除く。)
有　　・　　無	内容	収入見込額	
	　	円	
　6　働いて得た収入がない者(義務教育終了前の者は記入する必要はありません。)
氏名	働いて得た収入のない理由	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　(記入上の注意)
　　(1)　この申告書は，保護を受けようとする者が記入して下さい。
　　(2)　「1　働いて得た収入」は，給与，日雇，内職，農業，事業等による収入の種類ごとに記入して下さい。
　　(3)　農業収入については，前1年間の総収入のみを当月分の欄に記入して下さい。
　　(4)　必要経費欄には収入を得るために必要な交通費，材料代，仕入代，社会保険料等の経費の総額を記入して下さい。
　　(5)　2～5の収入は，その有無について○で囲んで下さい。有を○で囲んだ収入については，その右欄にも記入して下さい。
　　(6)　書ききれない場合は，余白に記入するか又は別紙に記入の上添付して下さい。
　　(7)　収入のうち証明書等の取れるもの(例えば勤務先の給与証明書等，各種保険支払通知書等)は，この申告書に必ず添付して下さい。
　　(8)　不実の申告をして不正に保護を受けた場合，生活保護法第85条又は刑法の規定によって処罰されることがあります。

(別添3)

同意書

　保護の決定又は実施のために必要があるときは，私及び私の世帯員の資産及び収入の状況につき，貴福祉事務所が官公署に調査を嘱託し，又は銀行，信託会社，私若しくは私の世帯員の雇主，その他の関係人に報告を求めることに同意します。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　鹿嶋市福祉事務所長　　　　様