様式第１号(第２条関係)

選挙公報掲載申請書

年　　月　　日　　

　　　鹿嶋市選挙管理委員会
　　　委員長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
候補者氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

鹿嶋市選挙公報の発行に関する条例第３条第１項の規定により，　　　年　　月　　日に行われる　　　　　　　　　　　　　選挙における選挙公報に掲載を受けたいので掲載文及び写真を添えて申請します。

　１　掲載文　　　　　　別添のとおり

　２　写真　　　　　　別添のとおり

　３　選挙公報事務担当者の氏名並びに連絡場所の住所及び電話番号
(１)　事務担当者氏名
(２)　連絡場所の住所
(３)　連絡場所の電話番号

　４　掲載順序決定のくじに立ち会う者の住所及び氏名（くじに立ち会う場合のみ記入）
　　(１)　住所
　　(２)　氏名