様式第4号(第5条関係)
判定通知書

第　　　号　

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　様

鹿嶋市福祉事務所長　　　　　　　　　　　　　　

　先に申請のあった　　　　　　　　　　　　　　　　　　　については，専門的判定の必要がありますので，　　　　　　年　　月　　日に判定を受けてください。
　なお，当日は，本書を持参し，提示してください。

記

1　判定の場所　　　　　　　1　茨城県福祉相談センター

　　　　　　　　　　　　　2　その他

2　身体障害者手帳番号

3　判定依頼事項