様式第6号(第7条関係)
身体障害者死亡通知書
第　　　　　　号　
年　　　月　　　日　

茨城県福祉相談センター長　様

鹿嶋市福祉事務所長　　　　　

　下記の者について　　　　　　　年　　月　　日をもってその死亡が確認されたので，通知します。

記

1　氏名

2　居住地

3　生年月日

　	手帳番号	　	交付年月日	　	　	
	障害名	　	死亡年月日	　		
　	
(注)　当該身体障害者の死亡を確認できる書類等を添付すること。