様式第20号(第24条関係)
　	　　　　　　　　　　身体障害者施設訓練等支援費扶養義務者分利用者負担額決定通知書	
　〒　　　―
	第　　　　　号　　
年　　月　　日　　	

　　　　　　　　様
鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　

　身体障害者福祉法第17条の11の規定に基づく支給決定に係る扶養義務者として認定し，あなたが負担すべき費用の額を下記のとおり決定したので，通知します。

記	
　	利用者負担額扶養義務者分対象者	居住地	　	　	
		氏名	　	続柄	　		
　	
　	施設受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	支給決定者氏名	　	　	
	支給決定日	　		
	支給期間	　		
	施設訓練等支援の種類	　		
	障害程度区分	　		
	利用者負担額
(扶養義務者)	　		
	利用者負担額
(本人)	　		
不服の申立て
　この決定に不服がある場合には，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3ヶ月以内に，鹿嶋市長に対して審査請求をすることができます。
　また，この決定の取消しを求める訴えをする場合は，この決定の通知を受けた日の翌日から起算して6ヶ月以内に，市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)，提起することができます。(なお，決定を知った日から6ヶ月以内であっても，決定の日から1年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)ただし，審査請求をした場合には，この決定の取消しの訴えは，その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6ヶ月以内に提起しなければなりません。

問い合わせ先
　　鹿嶋市　　　　　　課
　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　電話番号