様式第30号(第33条関係)
利用者負担額変更決定通知書	

　〒　　　―	第　　　　　号　　
年　　月　　日　　	

　　　　　　　　様
鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　

　あなたが負担する金額を下記のとおり変更しますので，通知します。	
　	支給決定者	フリガナ	　	　	
		氏名	　		
		居住地	〒		
	扶養義務者	氏名	　		
		居住地	〒		
	利用者負担	支援内容	利用者負担額		
			本人	扶養義務者		
		居宅介護
(事業所名)	年　　月　から

円／30分当たり	年　　月　から

円／30分当たり		
		デイサービス
(事業所名)	年　　月　から

円／1日当たり	年　　月　から

円／1日当たり		
		短期入所
(事業所名)	年　　月　から

円／1日当たり	年　　月　から

円／1日当たり		
		施設
(施設名)	年　　月分　　　　　　　　円

年　　月から月額　　　　　円	年　　月分　　　　　　　　円

年　　月から月額　　　　　円		
	備考	　		
不服の申立て
　この決定に不服がある場合には，この通知書を受け取った日の翌日から起算して3ヶ月以内に，鹿嶋市長に対して審査請求をすることができます。
　また，この決定の取消しを求める訴えをする場合は，この決定の通知を受けた日の翌日から起算して6ヶ月以内に，市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)，提起することができます。(なお，決定を知った日から6ヶ月以内であっても，決定の日から1年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)ただし，審査請求をした場合には，この決定の取消しの訴えは，その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6ヶ月以内に提起しなければなりません。