様式第33号(第35条関係)
身体障害者
居宅生活支援費　施設訓練等支援費　請求書

鹿嶋市長　様	
　	請求金額	十億	　	　	百万	　	　	千	　	　	円	　	
　	
　	内訳	　	　	　	年	　	　	月分	　	　	
		請求支援費名	明細書件数	金額		
		　	　	　		
		　	　	　		
		　	　	　		
		合計	　		
　上記のとおり請求します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
　	事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	請求事業者	郵便番号	　		
		住所
(所在地)	　		
		氏名
(法人名及び代表者名)			
		電話番号	　		
	受領の方法(該当の□にレ印をしてください。)
□　直接払(□小切手　　□現金)
□　隔地払
□　口座振替払　　　　　　　銀行　　　　　　　店
　　預金種目(1普通　2当座　3その他(　　　　　)
　　口座番号
　　口座名義(片仮名書きにしてください。)