様式第38号(第37条関係)
年　　　　　月分　　　　　身体障害者居宅介護サービス提供実績記録表
居宅受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	支給決定障害者氏名	　	事業者番号	
													　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
サービス内容及び契約支給量	　	　	事業者及びその事業所の名称	　	
利用者負担額	本人	　	扶養義務者	　			

区分	　	　	
提供時間帯	　	　	
日付	曜日	開始時間	終了時間	実績
時間数	派遣人数	利用者負担額	サービス提供者	利用者確認	開始時間	終了時間	実績
時間数	派遣人数	利用者負担額	サービス提供者	利用者確認	
																
						本人	扶養義務者							本人	扶養義務者			
																		
1	　	：	：	　	　	　	　	　	　	：	：	　	　	　	　	　	　	
2	　	：	：	　	　	　	　	　	　	：	：	　	　	　	　	　	　	
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合計