様式第42号(第39条関係)
身体障害者居宅支援提供決定通知書
	
　	〒　　　―

様　　

	第　　　　　　　　　　号
年　　月　　日　

鹿嶋市長　　　　　　　　

　次のとおり，居宅支援の提供が決定したので通知します。	
　	委託対象者	フリガナ	　	　	
		氏名	　		
	受託者	事業者名	　		
		所在地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　		
	決定内容	居宅支援の種類・内容		
		□居宅介護	□デイサービス	□短期入所		
		　	　	　		
	委託期日	年　　　月　　　日