様式第44号(第40条関係)
入所(援護委託)依頼書

第　　　　　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　施設長　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　　

　次の者について，身体障害者福祉法第18条第3項の規定に基づき，入所又は更生援護の委託を依頼したく，その受託の可否について　　　　　年　　月　　日までに書面で回答願います。	
　	委託対象者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	　	
		氏名	　				
				性別	男・女		
		居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　		
		障害名及び種別，等級	　	身体障害者手帳番号	　		
				療育手帳番号外	　		
	委託依頼内容	援護の種類・内容		
		□身体障害者更生施設
(入所・通所)

	□身体障害者療護施設
(入所・通所)

	□身体障害者授産施設
(入所・通所)

		
	委託する理由	　		
	サービス利用の状況	居宅サービス	　利用中のサービスの種類と内容等		
		施設サービス	　利用中の施設名等		
		介護保険	要介護認定	有・無	要介護度	要支援・要介護　1　2　3　4　5		
			　利用中のサービスの種類と内容等