様式第49号(第43条関係)
　　　　　更生医療給付申請書
　	身体障害者更生指導台帳番号	
	※　　　　　　　　　　―　　　　　　　―	
年　　　　　月　　　　　日　　　　　
　　　　　鹿嶋市福祉事務所長　様
市　　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者居住地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地　　　　　　
郡　　　　　　　村　　　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　(　　　)　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(　　　　　　　　　・　　　・　　　生　)　　　　　　　　　　	
身体障害者手帳番号

　都道府県　第　　　　　　　　　号
	身体障害者手帳交付年月日

・　　　　　　　・	
障害名

	等級

級　　	
更生医療の給付を受けたい内容

	※　　　受付年月日	
	　	

保険者名	
保険証記号番号

	医療福祉受給者証記号番号		
※
世帯区分

□　被保護者世帯　□　所得税課税世帯(年税額　　　　　　円)

□　市町村民税

　　　　　　　　　　　　　　　□　市町村民税均等割世帯
□　所得税非課税世帯
　　　　　　　　　　　　　　　□　　〃　　　所得割世帯
	
世帯主及び最多収入者の別

　　　□　世帯主

　　　□　最多収入者	
世帯構成員の状況	氏名	続柄	職業	市町村民税課税の有無	前年の所得税額	備考	
	　	　	　	有(均・所)　・　無	　	　	
	　	　	　	有(均・所)　・　無	　	　	
	　	　	　	有(均・所)　・　無	　	　	
	　	　	　	有(均・所)　・　無	　	　	
	　	　	　	有(均・所)　・　無	　	　	
	　	　	　	有(均・所)　・　無	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	
　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日

　上記のとおり相違ありません。
確認者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
注意　1　申請者は※印の欄に記入しないでください。
　　　2　更生医療給付意見書を添付してください。
添付書類1
更生医療給付意見書(一般用)
年　　　月　　　日　　

　　　鹿嶋市福祉事務所長　　　様
指定医療機関所在地及び名称　　　　　　　　
	
　	更生医療を主として担当する医師氏名		
　次の者に対する更生医療給付意見書を提出します。	
氏名

生年月日	

年　　月　　日	男・女	住所	　	
原・傷病名	　	身体障害者手帳等級	級	
現症	　	医療効果見込み	術後の等級　　　　　　　　　　　級	
更生医療所見	　	医療の具体的方針	　	
入院及び通院を必要とする日数	　　　　　　　入院　　　　　　　日　・　通院　　　　　　日
　　　　　　(入院・通院開始予定日　　　　　　　　年　　月　　日)	
医療費概算	　	手術	投薬
・
注射	処置	検査	基本及び特掲診療

(外来)	基本及び特掲診療

(入院)	ギブス	後療法	　	合計	
	月	入院	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
		通院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	月	入院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		通院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	月	入院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		通院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	月	入院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		通院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	月	入院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		通院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	月	入院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		通院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	概算額	　　入院　　　　　　　円　・　　通院　　　　　　円　　・　　合計　　　　　　円	

添付書類2
更生医療給付意見書(人工透析用)
年　　　月　　　日　　

　鹿嶋市福祉事務所長　　　　様

指定医療機関所在地及び名称　　　　　　　　　　

　	更生医療を主として担当する医師氏名	

　次の者に対する更生医療給付意見書を提出します。	
氏名

生年月日	

年　　　月　　　日　　　	男・女	住所	　	
原・傷病名	　	身体障害者手帳等級	級	
更生医療所見	　	医療の具体的方針	　	
現症	検査成績	(検査値は，透析療法導入前のものを記入のこと。)
	
		　血清ナトリウム値　　　　mEq／l

　血清カリウム値　　　　　mEq／l

　血清尿素窒素値　　　　　mg／dl

　血清クレアチニン値　　　mg／dl

　血清尿酸値　　　　　　　mg／dl	血清総蛋白質　　　　g／dl

ヘマトクリット値　　　 ％

1日尿量　　　　　　　　ml

体重　　　　　　　　　 kg

(検査年月日　　　　　　)	
	合併症の有無	　　有　　　(　　　　　　　　　　　　　　)　　　　・　無	
医療費概算	医療施行概要	金額	内訳(概略)	
	透析及び手術	円	透析	週　　　　回，1回あたり透析器の面積	
時間施行
m2	手術	　	
	投薬・注射	円	　	
	処置	円	　	
	検査	円	　	
	基本及び特掲診療(外来)	円	　	
	基本及び特掲診療(入院)	円	入院年月日及び入院期間並びに入院(再入院)を必要とする理由	
	　	円	　	
	合計	円	　	
透析導入年月日	年　　　　月　　　　日	
備考