様式第52号(第44条関係)
更生医療	期間延長
内容変更	承認申請書	

　	公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
年　　　月　　　日　

　　　　鹿嶋市福祉事務所長　　様

指定医療機関名　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
受給者氏名

	診療開始年月日
・　　　　　　・　　　	
身体障害者手帳番号
第　　　　　　　　号　　　	身体障害者手帳交付年月日
・　　　　　　・　　　	
障害名

	等級
級　　　	
更生医療券交付番号
―　　　　　　―	有効期間
・　　・　　～　　・　　・	
変更事項及び事由

	医療の具体的方針

変更後の医療費概算額

円　　　　(入院　　　　日，通院　　　　日)　　　　	

　上記のとおり同意します。

　　　　　年　　　月　　　日
受給者氏名　　　　　　　　　　　　　	

添付書類1
更生医療	期間延長
内容変更	給付意見書(一般用)	

年　　月　　日　　

　　鹿嶋市福祉事務所長　　　様

指定医療機関所在地及び名称　　　　　　　　　
	
　	更生医療を主として担当する医師氏名　	
	
　次の者に対する更生医療	期間延長
内容変更	給付意見書を提出します。	
氏名
生年月日	
年　　月　　日	男・女	住所	　	
原・傷病名	　	身体障害者手帳等級	級	
現症	　	医療内容変更の具体的方針	術後の等級　　　　　　　　級	
更生医療所見	　		　	
入院及び通院を必要とする日数	入院　　　　　　　　日　・　通院　　　　　　　　日　
(入院・通院開始予定日　　　　　　　　　年　　月　　日)	
医療費概算	　	手術	投薬
・
注射	処置	検査	基本及び特掲診療
(外来)	基本及び特掲診療
(入院)	ギブス	後療法	　	合計	
	月	入院	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
		通院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	月	入院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		通院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	月	入院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		通院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	月	入院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		通院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	月	入院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		通院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	月	入院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		通院	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	概算額	　　　入院　　　　　　　　円　・　通院　　　　　　　　円　・　合計　　　　　　　　円	

添付書類2
更生医療	期間延長
内容変更	給付意見書(人工透析用)	

年　　月　　日　

　　　鹿嶋市福祉事務所長　　　様

指定医療機関所在地及び名称　　　　　　　	
　	更生医療を主として担当する医師氏名　		
　次の者に対する更生医療	期間延長
内容変更	給付意見書を提出します。	
氏名
生年月日	

年　　　月　　　日	男・女	住所	　	
原・傷病名	　	身体障害者手帳等級	級	
更生医療所見	　	医療内容変更の具体的方針	　	
現症	検査成績	(検査値は，透析療法導入前のものを記入のこと。)

　血清ナトリウム値　　　　mEq／l　　　　血清総蛋白質　　　　　　g／dl
　血清カリウム値　　　　　mEq／l　　　　ヘマトクリット値　　　　　 ％
　血清尿素窒素値　　　　　mg／dl　　　　1日尿量　　　　　　　　　　ml
　血清クレアチニン値　　　mg／dl　　　　体重　　　　　　　　　　　 kg
　血清尿酸値　　　　　　　mg／dl
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(検査年月日　　　　　　　)	
	合併症の有無	　有　　(　　　　　　　　　　　　　　　　)　　・無	
医療費概算	医療施行概要	金額	内訳(概略)	
	透析及び手術	円	透析	週　　　回，
1回あたり　　　　　　　　　　　　時間施行
透析器の面積　　　　　　　　　　　　　　m2	手術	　	
	投薬・注射	円	　	
	処置	円	　	
	検査	円	　	
	基本及び特掲診療(外来)	円	　	
	基本及び特掲診療(入院)	円	入院年月日及び入院期間並びに入院(再入院)を必要とする理由	
	　	円	　	
	合計	円	　	
透析導入年月日	年　　　　月　　　　日	
備考