様式第54号(第45条関係)
更生医療看護等承認申請書
　	身体障害者更生指導台帳番号	
	―　　　　　　―	

年　　　月　　　日　

鹿嶋市福祉事務所長様
	
申請者居住地	市　　　町

郡　　　村	番地　	
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
更生医療券交付番号
　　　　―　　　　　―	更生医療券交付年月日
　　　　　　・　　　　　・	
障害名	
　必要とする期間
・　　　・　　　～　　　・　　　・　　　　　　	
　必要とする理由及び内容	
　概算額

円　	
上記のとおり	
施術
看護
移送
治療材料
	が必要であることを認めます。	
　　　年　　月　　日

指定医療機関名　　　　　　　　　　　

代表者氏名