様式第56号(第45条関係)

更生医療看護費等請求書

　　　　　　年　　　月　　　日　

　　　　　鹿嶋市長　　　　　様
居住地	市　　町
郡　　村	番地	
氏名(本人)　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり請求します。
記
給付種目	施術・看護・移送・治療材	
承認番号	第　　　　　号	承認年月日	　　年　　月　　日	
請求額	円	
年月日	金額	年月日	金額	年月日	金額	
　	円	　	円	　	円	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
指定医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　
担当医氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
施術業者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　注意　1　治療材料費を要求するときは，業者の請求書を添付してください。
　　　　2　「給付種目」は，該当するものを○で囲んでください。