様式第58号(第47条関係)
補装具	交付
修理	申請書	身体障害者更生指導台帳番号	
			※　　　　　　―　　　　―	

鹿嶋市福祉事務所長　　様
	
申請者居住地	市　　　　　町
郡　　　　　村	番地　　	
TEL　　　　　　　(　　　　)　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(　　　　・　　　　・　　　　生)　　	
身体障害者手帳番号
第　　　　　　　　号	身体障害者手帳交付年月日
	
　障害名
	　等　　　級
級　　	
交付(修理)を受けたい補装具の名称
	修理を要する部位
	
希望する業者
	
製作(修理上)特に希望する事項
	※　受付年月日	
	　	
備考
		
※
　世帯区分
　□　被保護世帯　□　所得税課税世帯(年税額　　　　　円)
　□　市町村民税非課税世帯	世帯主及び最多収入者の別
　□　世帯主
　□　最多収入者	
　□　所得税非課税世帯	　□　市町村民税均等割世帯
　□　市町村民税所得割世帯		
世帯の構成員の状況	氏名	続柄	市町村民税課税の有無	前年の所得税額	備考	
	　	世帯主	有(均・所)・無	円	　	
	　	　	有(均・所)・無	　	　	
	　	　	有(均・所)・無	　	　	
	　	　	有(均・所)・無	　	　	
	　	　	有(均・所)・無	　	　	
	　	　	有(均・所)・無	　	　	
	　	　	有(均・所)・無	　	　	
	合計	　	　	　	　	
　上記のとおり相違ありません。
確認者職氏名　　　　　　　　　　　　	
注意　1　申請者，※印の欄に記入しないでください。
　　　2　身体障害者更生相談所に出向くことができない場合は，医師の意見書を添付してください。

添付書類1
補装具意見書(肢体不自由を除く)
氏名	　	男・女	年　　　月　　　日生(　　　歳)	
住所	　	
傷病名	　	
現症	　	
補装具の種目及び名称	種目	工作的意見(基本構造・付属品等)	
		　	
	名称		
効果見込み	　		
　　以上のとおりです。
　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　医療機関

　　　　　　医師	

添付書類2
補装具意見書　肢体不自由用(車いす・紙おむつを除く)
氏名	　	男・女	年　　　月　　　日生(　　　歳)	
住所	　	
傷病名	　	
現症	　	
　　肢体不自由の状況及び所見
　　　参考図示

左右	
×　変形	　	切離片	　	感覚障害	　	運動障害	
　	
補装具の種目及び名称	種目	工作的意見(基本構造・付属品等)	
		　	
	名称		
効果見込み	　		
　　以上のとおりです。

　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　医療機関

　　　　　　医師	

添付書類3
補装具意見書(車いす用)
＊記入に当たっては，作成上の注意点をご覧ください。
氏名	　	男・女	年　　　月　　　日生(　　　歳)	
住所	　	
傷病名	　	
障害状況(全身所見，合併症，筋力，ADLなど。)	
日常生活活動の様子(不足分はその他の欄に記入してください。)	
座位保持の様子	　背もたれ不要　要背もたれ　　　要シートベルト　　　不可能	
乗り移り	　自立　　　　　要手すり　　　　要介助　　　　　　　不可能	
歩行(補装具　有・無)	　屋外歩行可能　　　屋内歩行可能　　　　不可能	
車椅子操作	　可能　　　　　　　要監視　　　　　　　不可能	
車椅子操作方法	　両手　　　両足　　片手片足　　その他(　　　　　　　　　)	
褥瘡	　無・有　　既往あり　発赤(無・有)　　部位(　　　　　　　　)	
座りなおし	　　　　　　可能　　　　　　　　　　不可能	
起立性低血圧	　　　　　　無　　　　　　　　　　　　　有	
その他	
車いすの種目名	
　□レディメイド
　□オーダメイド	製作方式の	□普通型
□リクライニング式普通型
□手押し型
□リクライニング式手押し型
□手動リフト式普通型
□片手駆動型
□レバー駆動型
□オーダメイド	
　		
　□背もたれ：頭部支持付　□足台：外方折りたたみ式
　□背もたれ：チャック付　□ハンドリム(ノブ・ゴム巻き)
　□肘掛け：着脱式　　　　□円座(大)　□円座(小)
　□足台：角度可変型　　　□円座(特殊空気室構造)
　□足台：着脱式　　　　　□フローテーションパッド	□シートベルト　□テーブル	
	□その他	
車いすの処方効果，主な使用目的	

添付書類3附属書類
オーダメード方式を必要とする理由	
オーダメードを必要とする場合は，その理由の該当項目を○で囲み，内容を以下に記入してください。
1　身体寸法　　2　身体状況　　3　その他	
1　身体寸法(測定寸法を記入してください。)
　身長　(　　　　　　cm)
　体重　(　　　　　　kg)

理由(レディメイドで適合しない理由を記入してください。)		
2　身体状況(該当するものを○で囲み，下記空欄に追加所見及び理由を記入して下さい。)
　1　運動障害：　弛緩性麻痺・痙性麻痺・固縮・不随意運動・しんせん・運動失調・その他
　　　　　　　　　痙性の部位及び程度(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　2　四肢欠損等，形態異常：　なし・あり　(部位・程度　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　3　変形：　なし・脊柱・上肢・下肢(部位・程度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　4　関節可動域制限：　なし・あり　(部位・程度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
参考図示	左右

理由(レディメイドで適合しない理由を記入してください。)	
　×　変形	　	切離片	　	感覚障害	　	運動障害	　	
　	
3　その他の理由(具体的に記入してください。)	

　　以上のとおりです。
　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　医療機関

　　　　　　医師

補装具意見書(車いす用)の作成上の注意点

　この意見書は，車いすの判定を行う際の判断の基準にさせていただくためのものです。御面倒でも記入漏れのないようにお願いいたします。記入については，以下の点を参照してください。

傷病名
　主に障害の原因となる原疾患の傷病名を記入してください。

障害状況
　能力低下をきたす原因となる機能障害についても記入してください。

日常生活活動の様子
　身体状況により日常生活が制限されている様子について，各欄の中から当てはまるもの
について選択し，○をつけてください。

車いすの種目名
　レディメイド・オーダーメイドのどちらの製作方式にチェックをしてください。
身体機能により，適切と思われる車いすの型にチェックをしてください。
　なお，特殊な車いすについては，当センターへお問合せください。

必要な付属品等
　背もたれ，肘掛け，足台，ハンドリムなどの調整部品や，円座，シートベルトなどの付属品の中から，身体状況上必要なものについてチェックしてください。
　なお，記載のないものについては，その他の欄に記入してください。

車いすの処方効果，主な使用目的
　車いすを使用することによる生活の改善の見込みや，使用目的(屋内・屋外など。)に
ついて，具体的に記入してください。

「オーダーメイド方式を必要とする理由」の作成上の注意点

　オーダーメイド方式を必要とする場合のみ，以下の点を参照して記入してください。

身体寸法
　レディメイド方式では適合が困難と判断される身体の部位，寸法等について記入してください。

　　　a＝臀部の幅　　b＝膝窩から臀部の後面まで　　c＝膝窩から臀部の足底まで
　　　d＝座面から肩甲骨の下縁まで　　e＝座面から肘下まで

身体状況
　運動障害，形態異常，変形，関節可動域制限等により，オーダーメイド方式を必要とする場合にその状況について記入してください。

その他の理由
　上記以外の理由があれば記入してください。

　不明な点は，以下までお問合せください。

	　茨城県福祉相談センター
　判定指導課
　電話　029―221―4992
　FAX　029―221―4992	

添付書類4
補装具意見書(紙おむつ用)
氏名	　	男・女	　　　　　年　　　　　月　　　　　日生
　　　　　　　　　　　(　　　　　　　歳)	
住所	　	
傷病名	　	
障害の状況	1　座位能力(該当するものに○をしてください。例：洋式便器に座れますか。)
　　支持無く可能　　背もたれで可能　　支持装置で可能　　いずれも不可能
2　移動能力(該当するものに○をしてください。)
　　歩行可能　　　介助歩行可能　　車いす自操可能　　電動車いす自操可能
　　いざり等可能　　移動不可能	
意思表示の状況	1　尿意の意思表示(該当するものに○をしてください。)
　　　言語で可能　　　　　動作で可能　　　　　不可能
2　便意の意思表示(該当するものに○をしてください。)
　　　言語で可能　　　　動作で可能　　　　不可能
※不可能の場合はその原因を記述してください。
〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	
排泄の状況	1　現在の排泄は(該当するものに○をしてください。)
　　自立　　　整った環境・設備で自立　　誘導で可能　　半介助　　全介助
※自立でない場合は以下の条件ではどうですか。
　○時間誘導で排泄は　　　　　　　　　　　　　　　　　　可能　　不可能
　○排泄補助具等，支持装置があれば排泄は　　　　　　　　可能　　不可能
　○介助者がいれば便器等での排泄は　　　　　　　　　　　可能　　不可能
2　紙おむつの使用状況(該当するものに○をしてください。)
　　不使用　　　外出時のみ　　　夜間のみ　　　全日使用	
	3　排泄での紙おむつの必要性(該当するものに○をしてください。)
　　紙おむつでなくともよい　　　　　紙おむつを使用する場合がある。
　　常時紙おむつなければならない	
　　以上のとおりです。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　医療機関

　　　　　医師